Dette er en ytring. Innholdet i teksten uttrykker forfatterens mening.
Jeg er helt enig med det Kleppestø skriver i innlegget sitt, «Psykisk sykdom finnes selv om den medisinske modellen er utilstrekkelig», som ble publisert i UA 25. november.
Der skriver han at målet for klinikere og forskere er å søke den beste forklaringsmodellen, og jeg takker for at han spisser kritikken min inn mot reduksjonistiske forklaringer.
Jeg er langt på vei enig med Kleppestø i det meste han skriver, men det jeg tror jeg hovedsakelig ønsker å kritisere er at vi som psykologer går for langt utenfor forskningens grenser og serverer forklaringer der vi ikke har en god forklaring.
Selv om vi har et godt rammeverk for å forstå psykisk sykdom som dysfunksjon (som kan forankres i naturvitenskap), og skade (som er en sosiokulturell verdivurdering) (Wakefield, 1992), så ser jeg fortsatt ikke at kunnskapen om dysfunksjon er på et nivå der vi kan påberope oss å kunne påvise psykisk sykdom hos noen med særlig treffsikkerhet.
Derimot florerer det av sosiale og kulturelle verdivurderinger. Disse er nedfelt i diagnosemanualer for psykiske sykdommer, og det kan virke som om mange glemmer at dette er beskrivelser heller enn forklaringer. For min del kan jeg ikke med hånda på hjertet si at jeg har påvist en eneste skadelig dysfunksjon hos ett eneste menneske jeg har møtt som psykolog.
Enig eller uenig?
Send oss din ytring på
Skade – altså den lidelsen individet opplever som en konsekvens av sprikende og uforenelige sosiale og kulturelle verdier mellom seg selv og sine medmennesker – har jeg sett til gagns.
En av grunnene til at folk vil la seg diagnostisere psykisk er, etter min erfaring, fordi de søker en forklaring. «Jeg føler meg annerledes – noe er feil» – ah men det er fordi jeg har Aspergers Syndrom.
En av grunnene til at folk vil la seg diagnostisere psykisk er, etter min erfaring, fordi de søker en forklaring
Andre ganger kan det virke som om personer ønsker en psykologisk utredning som en støtte til å tørre å være som de er.
«Jeg har ADHD, så det er derfor jeg er slik og slik og oppfører meg slik og slik».
Et problem jeg ser her er at vi ikke har en god nok forklaring – enda. Vi har i alle fall ikke en god nok forklaring på noen av disse fenomenene som rettferdiggjør å kalle noe av dette for psykisk sykdom. Og min erfaring er at psykologer flest ikke er tilbakeholdne med å gi forklaringer.
Min frykt er at offentligheten får et bilde av at vi psykologer vet mer enn vi vet, og at sosiale og kulturelle verdier ubevisst kjempes fram under et falskt påskudd der folk med andre verdier og handlemåter enn majoriteten blir kategorisert med dysfunksjon eller psykisk sykdom.
Fra klinikerens perspektiv er det mange gode grunner til å diagnostisere. En av grunnene er å gi retning til handling. Hvis du ikke vet noen ting, blir det vanskelig å handle i det hele tatt. Hva slags terapi blir det? En ufokusert og retningsløs terapi kanskje? Allikevel vil jeg slå et slag for å anerkjenne uvitenheten og respektere grensene for kunnskapen vi har, noe jeg absolutt tror Kleppestø vil si seg enig i.
Tålmodighet med uvitenheten holder mulighetene åpne. Når du tar et valg, blir én virkelighet skapt og andre muligheter går tapt. Hvis du som kliniker navngir et fenomen sosial fobi, er det ingen vei tilbake til den åpne situasjonen der du ikke hadde lansert denne forståelsen for vedkommende du er i samtale med.
Du har selvfølgelig muligheten til å trekke det tilbake eller å ha flere hypoteser i bevisstheten samtidig, men du kommer aldri tilbake til det rommet der sosial fobi ikke var lansert som en mulig forståelse. Mange har tenkt at det å gi en forklaring ved å sette diagnose kan redusere skyldfølelse, men det viser seg at det heller er forbundet med økt stigmatisering (Loughman & Haslam, 2018), gitt at forklaringene er reduksjonistiske («noe er feil med hjernen»).
Jeg er dermed bekymret for at vi for tidlig går ut med en vitenskapelig forklaring på hva som feiler individet, når vi egentlig ikke vet særlig sikkert og det meste er basert på sosiale og kulturelle verdivurderinger for ønsket atferd.
I hvilken grad det er mulig og ønskelig å holde tilbake sine hypoteser og antakelser som psykolog i en klinisk situasjon er et åpent spørsmål, men jeg vil framsnakke en innstilling som er mer avventende og åpen. Dette kan handle om at jeg personlig har vært for rask på labben på grunn av lav toleranse for usikkerhet og et sterkt ønske om å levere den beste terapien, men det kan også handle om den utdanningen jeg har fått fra NTNU som kanskje forsøker å lene seg for myepå naturvitenskap i reaksjon til en utsvevende og ukritisk klinisk psykologi som har vært før, der alle mulige teorier fikk vokse og gro.
Jeg skulle gjerne sett en oversikt over hva som er de spesifikke dysfunksjonene i de spesifikke diagnosekategoriene vil opererer med. Hvis Aspergers Syndrom er en dysfunksjon i et eller annet sosialt system, har jeg fortsatt store vanskeligheter å se hvordan vi skal klare å skille dette fra sosiale normer og verdier som at det er ønskelig å gå til lunsj 11:30-12:00 og snakke overfladisk med sine medstudenter (min verdivurdering).
Det samme gjelder sosial fobi og engstelig unnvikende personlighetsforstyrrelse. Jeg syns ikke svikt i det sosiale systemet eller en feilaktig overaktivering av fryktsystemet er en god nok forklaring for å tilfredsstille kriteriet om dysfunksjon, dessuten synes det praktisk umulig for meg på dette tidspunktet å skulle kunne skille dysfunksjon fra skade (altså skille ut svikten fra den sosiale vurderingen om hva som er greit og ikke).
Kleppestø bruker anhedoni som eksempel. Anhedoni defineres klinisk som «markant redusert interesse eller glede i alle, eller nesten alle, aktiviteter» (DSM-5). Men hva som forventes å gi glede, er kulturelt bestemt. Det gjelder aktiviteter som individet og samfunnet, kulturen eller religionen anser som verdifulle.
Anhedoni kan derfor forstås som et biopsykososialt fenomen, ikke bare et nevrobiologisk. Hjernesystemene som er involvert, er ikke isolerte, men påvirkes av psykososiale og kulturelle verdier. Dette gjør diagnoser utfordrende, fordi manualer som DSM-5, selv med kulturelle tillegg, bygger mest på vestlige ideer om helse og sykdom.
Kjernen i dilemmaet er at lidelse og funksjonssvikt er kontekstavhengige. En atferd som sosial tilbaketrekning eller askese kan i ett samfunn ses som et «symptom», men i et annet som dyd eller åndelig opplysning. For eksempel: I buddhistiske og sufiske tradisjoner er løsrivelse fra verdslige gleder en vei til indre fred. Her er en tilstand som ligner anhedoni ikke tegn på sykdom, men på et disiplinert sinn – en tilstand søkt for mening og formål.
Med andre ord: En buddhistmunk kan finne fred i askese, mens en person i en sekulær vestlig kontekst kan lide sterkt av samme mangel på glede, og oppleve problemer med arbeid og relasjoner. Forskjellen mellom sykdom og verdsatt praksis ligger ikke i atferden, men i individets opplevelse av lidelse, funksjonssvikt i ønskede roller, konteksten og intensjonen bak atferden – og til slutt individets egen forståelse av om tilstanden er en sykdom eller en prestasjon.
Det diagnostiske dilemmaet viser hvor komplekst det er å skille mellom psykisk lidelse og menneskelig forskjellighet. Når vi beveger oss i grenselandet mellom naturvitenskapelige forklaringer og sosiale verdivurderinger, må vi erkjenne at kunnskapen vår fortsatt er begrenset.
Diagnoser kan gi retning og struktur, men de kan også sementere forståelser som bygger mer på kulturelle normer enn på objektive dysfunksjoner. Derfor bør vi som psykologer være varsomme med å presentere forklaringer som om de er endelige sannheter.
Å tåle uvisshet og holde flere hypoteser åpne er ikke et tegn på svakhet, men på faglig integritet. Før vi kategoriserer menneskelig atferd som sykdom, må vi stille oss spørsmålet: Er dette en reell dysfunksjon, eller er det et uttrykk for verdier og forskjeller som utfordrer våre egne normer? Svaret på dette spørsmålet avgjør om vi bidrar til forståelse – eller til stigmatisering.
